脊柱肿瘤的诊断及治疗
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卫生与生活报/2005年/10月/17日/第011版疾病
本报记者 王强
谈到脊柱肿瘤，很多患者及家属便觉得治疗没有希望了，尤其是某些肿瘤发生脊柱转 移的情况，大多数人会觉得没有治疗的必要，那么事实是不是这样？目前针对脊柱肿瘤有哪些好的治疗方法？如果采取积极正确的治疗方法会达到一个什么样的情 况？今天我们请来了辽宁省人民医院骨肿瘤科主任徐绍年，就这方面的问题给大家做一个详细的介绍。
记者：我们今天要谈的话题是脊柱肿瘤的诊断和治疗，那脊柱肿瘤究竟是怎么回事？
徐 主任：今天我们谈的题目涉及到脊柱，那么先让我们来简单了解一下脊柱。人体的脊柱，它是人体的中轴骨，是人体的主要支架，包括颈椎7块椎骨、胸椎12块、 腰椎5块、骶椎5块、尾骨3～5块。典型的椎骨包括椎体、椎弓根、椎板、棘突和横突几个部分，相邻的椎骨通过韧带、关节及椎间盘相连成为一个整体，维持人 体的动态平衡。在脊柱的任何部位发现肿瘤存在、生长，就可以诊断为脊柱肿瘤。
记者：脊柱肿瘤在临床上会有哪些症状呢？
徐主任：无论是原发性或转移性的脊柱肿瘤，其典型的临床表现为：
1.局部疼痛。表现为病变椎节区域的钝痛或酸痛，较局限（这是由于竖脊肌反射性痉挛引起），肿瘤压迫神经根可以引起相应支配区域的放射性疼痛。
2.神经功能障碍。受累平面以下感觉运动障碍、二便功能障碍、截瘫等。
3. 局部包块或脊柱畸形。
记者：引起这些症状的原因是什么？
徐 主任：疼痛是脊柱肿瘤患者最常见、最主要的症状，90%的原发性脊柱肿瘤在确诊时疼痛 是首发症状，有时是唯一症状。脊柱肿瘤引起疼痛的原因大致有这么几个：骨的侵蚀和破坏（尤其是骨膜的膨胀），骨病变组织的压迫，病理性骨折，脊柱椎节不 稳，脊髓、神经受压和受侵等。这些原因提示我们，脊柱肿瘤疼痛的原因与肿瘤压迫或侵蚀周围组织直接相关，所以临床上如果能彻底切除肿瘤，消除致痛因素，那 么疼痛就能够完全消除或在很大程度上得以缓解。脊柱畸形很容易理解，椎体或附属器官受肿瘤侵犯，发展到一定程度必然引起椎体变形、塌陷、骨折，人体的支柱 出现这些问题，那么会出现什么后果可想而知，解决这个问题的最直接有效的办法就是重新建立脊柱的序列和稳定性，在这个方面，外科手段是不可替代的。神经功 能的障碍。肿瘤直接压迫脊髓或神经根，分泌致炎物质刺激神经，或者肿瘤堵塞了神经的血液供应，都可以出现神经功能障碍（比如感觉运动功能丧失、二便功能丧 失、截瘫），这些因素有时是同时存在的。外科手段可以某种程度上解决引起神经功能障碍的原因，使神经功能得到彻底恢复或部分改善，这里有一个值得注意的问 题是如果神经或脊髓本身发生了不可逆的损害，那么恢复的可能性和程度就大大减小。比如胸4～10胸髓血液供应主要是脊髓前动脉，它受压可以引起脊髓缺血性 损害，这种损害即使在手术解除压迫后也很难恢复，预后较差。临床上有种现象，就是出现瘫痪到完全瘫痪时间越、长神经恢复的反而越好，时间越短（48小时 内）恢复越困难。
记者：哪些部位会出现脊柱肿囊？
徐主任：从部位上看，脊柱的所有部位都可能生长肿瘤，但在临床上，有一部分肿瘤发病部位有一定的特殊性，比如脊索瘤最多的发病部位在脊柱的两端，血管瘤椎体发病最多见，骨髓瘤常常是多节段发病等。
记者：很多人都明白，脊柱肿瘤很多情况都是某些癌转移导致的，也就是人们常说的骨转移，都有哪些肿瘤容易发生脊柱转移？
徐主任：理论上，所有恶性肿瘤都可以转移到脊柱，形成脊柱转移瘤，脊柱是最容易发生肿瘤骨转移的部位。在肿瘤转移的器官中，脊柱是继肺、肝转移后的最容易转移的部位，居第三位，统计表明恶性肿瘤患者有40%～60%出现脊柱转移，只是临床上没有表现出来症状。
如果要回答到底哪些肿瘤更容易发生脊柱转移，那么，应该是这么一个顺序：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、胃肠道肿瘤、妇科肿瘤和黑色素瘤。发病部位是胸腰椎最多见，其次为颈椎。
记者：怎么能早期发现脊柱肿瘤？
徐主任：由于脊柱肿瘤的特殊性，加之临床表现不典型，给脊柱肿瘤的早期诊断带来困难。
临床上经常有这样的患者，以腰腿疼来医院检查，结果发现是脊柱肿瘤，有的病例已经是很晚期了，错过了治疗的最佳时期，直接影响了治疗效果。临床上检查手段 很多也很复杂，单从影像学上大致有这些：X平片、CT、MRI、ECT、DSA。X平片简单经济，是首选的检查方法，MRI、ECT在平片出现病灶前 3～6个月就可以发现异常，给早期诊断提供可能。这里需要说明一下的是，临床医生特别是骨肿瘤专业的医生头脑中时刻要有清醒的概念，不要因为医生的认识不 足使 脊柱肿瘤被延误、遗漏，这点很关键。
记者：脊柱肿瘤诊断困难吗？与哪些疾病做鉴别 ?
徐主任：脊柱肿瘤诊断的关键是尽早发现，发现后通过目前先进的检查手段大多可以诊断。如果需要进一步诊断，可以通过活组织检查，明确病理诊断，为综合治疗 提供依据。主要鉴别点是，腰腿疼、颈肩痛等要警惕；影像上要与结核、骨质疏松等鉴别。
记者：一旦患有脊柱肿瘤，人们最关心的是能不能治疗，那么请问脊柱肿瘤怎么治疗呢？
徐 主任：对良性肿瘤来讲，手术是唯一治疗手段，可以根治。有些可能恶变的良性肿瘤通过手术也能彻底解决。对转移性脊柱肿瘤目的：尽可能去除病灶；维持脊柱稳 定性；恢复和保留神经功能，防止脊髓压迫；缓解疼痛；最大限度地改善生存质量，延长生存期。有的患者没有神经功能障碍，就因为疼痛、脊柱变形而卧床，容易 出现并发症，影响生存质量，通过手术解决疼痛，重建脊柱稳定性得以解决，患者就可以跟正常人一样活动，生活质量大大提高。
对需要手术治疗的脊柱肿瘤一个字：早。早期诊断，早期治疗，对恶性肿瘤还要绦合治疗。脊柱肿瘤手术的患者术后3～4周可以康复出院。稳定性在手术中通过重建解决，疼痛在术后可缓解，神经恢复需要的时间则长一些，可用促进神经恢复药物。
记者：脊柱肿瘤患者手术后需要多长时间能康复出院？
徐 主任：良性的脊柱肿瘤通过手术后，一般2周就可以康复出院了。恶性脊柱肿瘤根据是否重建，采用什么方式重建，有没有并发症出现等因素，康复时间不同。一般 来讲，如果正常恢复，即便采用了重建手术，手术恢复3～4周时间，还要根据肿瘤的病理类型才能决定是否采取下一步治疗方案。
记者：脊柱肿瘤特别是转移癌做了手术能不能延长生命？
徐 主任：回答这个问题，首先要清楚是什么因素影响患者的生存时间。恶性肿瘤破坏人体器官引起重要脏器功能衰竭可以导致死亡。事实上在临床上多数病人并不是直 接死于恶性肿瘤本身造成的器官损害，而是死于并发症。例如疼痛、截瘫导致的卧床不起所引起的肺内感染、泌尿系感染、褥疮感染、败血症等等，这些问题如果能 得以解决，无疑会很大程度上延长生存期，手术能够解决什么问题我前面已经做了介绍。在临床工作中还有一点也十分重要，就是患者对肿瘤的恐惧，和对自己前景 丧失信心。我们经常能遇到这样一些事例，比如一个正常体检，偶然发现肺癌，患者可能直接就卧床不起，很快死亡。所以增强患者战胜疾病的信心很重要。影响生 存时间的因素还有肿瘤的恶性程度、病理类型、发病部位，对治疗的敏感性等等。
记者：脊柱肿瘤手术所用的金属替代物是不是需要取出？不取出长期在人体内有没有害？
徐主任：钛钻铬钼合金与组织相容性好，可以长期存放体内。记者：哪些脊柱肿瘤适合手术治疗呢？徐主任：原发的脊柱肿瘤，无论良、恶性，手术常常是首选方 法，对原发良性脊柱肿瘤，手术几乎是唯一的治疗方法。对脊柱转移瘤情况要复杂得多，由于涉及病变发展程度、预计生存时间、肿瘤破坏程度以及有没有截瘫、患 者期望值等因素，在决定是否采取手术治疗时要慎之又慎，严格掌握手术适应症。适应症：目前未完全统一，一般有这么几条：1.预计寿命超过6个月；2.脊柱 不稳；3.椎体塌陷致功能进行性损害；4. 疼痛剧烈经保守冶疗无效；5.转移病灶局限单个椎体或临近椎体；6.原发瘤不明，需要明确病理诊断者。
同时，在进行手术时也要充分考虑到社会经济因素，了解患者的期望值，取得患者的理解和充分的配合。
记者：对于肿瘤患者来说，不能用单一的方法来解决问题，需要手术放化疗综合治疗。放化疗对手术有，没有影响？
徐主任：对恶性脊柱肿瘤来说，应该认识到它是一种全身性疾病，一定要强调多学科的协作和综合治疗，包括化疗、放疗、生物治疗、免疫治疗等，当然也包括手术 治疗，如何合理安排治疗非常关键，拿手术治疗来讲，化疗前后的两周内不能进行手术，局部放疗量超过30GY也不适合手术，因为直接影响切口的愈合。这些问 题需要学科间配合默契，常常遇到手术适应症非常明 确的患者因为超过了手术允许的放疗剂量而失去了手术治疗的机会。
记者：恶性肿瘤特别是转移癌手术治疗后局部会不会复发？其它部位还能不能再发？需要如何处理？
徐主任：脊柱解剖结构的特殊性决定彻底切除很困难，局部复发往往是由于没彻底切除，所以要由有经验的专业医生来做。引起肿瘤转移因素没控制就可以发生继续转移，需要综合全身治疗。
我这里强调一点，对于脊柱恶性肿瘤而言，手术即使能以总体切除方式切除瘤体，但也不能 消除全身所有的微转移灶。单纯依靠手术治疗的效果是有一定局限的，而微转移灶的存在是肿瘤复发和转移的主要原因，也是影响患者存活的主要原因。全身化疗可 以对原发瘤本身进行治疗，同时能有效地消灭亚临床病灶，减少肿瘤复发和转移。因此手术辅以放化疗，能有效提高肿瘤的5年存活率。但应该看到，对于转移性肿 瘤出现脊髓压迫时单纯行全身化疗是不充分的，即使是对化疗高度敏感的淋巴瘤，仍应联合放疗和手术冶疗，以避免因脊髓压迫而导致不可逆的神经功能障碍。
任何治疗都有一定的局限性，片面夸大某一种治疗的作用对肿瘤的冶疗都是有害的，不可取的，临床医生在具体工作中要严格掌握。
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